Sarcina toxica | Tot ce trebuie sa stii despre disgravidie

Sarcina toxica sau disgravidia (numita in termeni de specialitate si hiperemeza gravidica) se manifesta prin greata si varsaturi severe si intoleranta alimentara in primul trimestru de sarcina si poate persista in timpul sarcinii. Majoritatea femeilor gravide au unele episoade de greata sau varsaturi, mai ales in primele 3 luni, dar disgravidia este mai intensa si dureaza mai mult.

Apare la aproximativ 1-2% dintre femeile insarcinate. Poate aparea in general in saptamanile 4-6 de sarcina. Simptomele se imbunatatesc de obicei de la aproximativ 15 -20 saptamani, dar pot dura, ocazional, pe toata durata sarcinii.

Greturi matinale normale sau hiperemeza gravidica?

Greturi matinale	Sarcina toxica sau hiperemeza gravidica
Greata insotita uneori de varsaturi	Greata cu varsaturi severe
Greata dispare la 12 saptamani sau la putin timp dupa aceea	Greata nu dispare
Varsaturi care nu produc deshidratare severa	Varsaturile produc deshidratare severa
Varsaturile nu apar des	Varsaturile apar dupa fiecare aliment consumat

Diferenta dintre greturile normale de dimineata si sarcina toxica depind de gradul de deshidratare. In general, daca aveti greturi matinale obisnuite, nu veti fi deshidratata si veti castiga in greutate in pofida varsaturilor, dar in cazul sarcinii toxice, varsaturile vor duce la deshidratare si veti pierde cel putin 5% din greutatea corpului inainte de dezcoltarea sarcinii.

Simptome de sarcina toxica – Hyperemesis gravidarum

Simptomele sarcinii toxice sunt:

• greata si varsaturi prelungite si severe;
• deshidratare;
• cetoza – o afectiune grava care duce la acumularea de substante chimice acide in sange si urina (cetonele sunt produse atunci cand corpul descompune grasime, mai degraba decat glucoza, pentru energie);
• pierdere in greutate;
• scaderea tensiunii arteriale (hipotensiune) stand in picioare.

Varsaturile excesive in timpul sarcinii sunt mult mai grave decat greata si varsaturile matinale normale.

Cauzele sarcinii toxice

Cauza sarcinii toxice este necunoscuta. Cercetarile sugereaza ca aceasta ar putea fi legata de modificarile hormonale care apar in timpul sarcinii. In mod specific, un hormon numit gonadotropina corionica umana sau HCG ar putea fi de vina, deoarece boala apare in primul rand atunci cand acesta este la cele mai inalte niveluri. Disgravidia poate fi si ereditara, deoarece este mai frecventa la femeile care au rude ce au suferit de aceasta problema.

Modificarile hormonale sunt in general principala cauza. Femeile cu sarcina toxica au adesea concentratii ridicate ale HCG care provoaca hipertiroidism tranzitoriu. Acest hormon poate stimula fiziologic receptorul glandei tiroide de stimulare a hormonului tiroidian (TSH). Valorile lui ating concentratia maxima in primul trimestru. In hipertiroidismul tranzitoriu al sarcinii toxice, functia tiroidiana se normalizeaza pana la mijlocul celui de-al doilea trimestru, fara tratament.

Mecanismele care cauzeaza tulburari gastrice includ niveluri crescute de estrogen sau progesteron, tulburari tiroidiene, anomalii ale tonusului vagal si simpatic si secretie de vasopresina. Multi dintre acesti factori sunt prezenti la inceputul sarcinii.

Afectarea functiei hepatice este observata la aproximativ 3% dintre femeile insarcinate, iar bolile asociate sarcinii sunt cele mai frecvente cauze ale disfunctiei hepatice in timpul sarcinii. Se pare ca apare o afectiune hepatica specifica  in timpul sarcinii. Boala hepatica, ce consta, de obicei, intr-o crestere usoara a transaminazei serice, este intalnita la aproape 50% dintre pacientele cu sarcina toxica.

Se pare ca nivelul mai ridicat de trigliceride, colesterol total si fosfolipide este prezent la femeile cu disgravidie. Acest lucru poate fi legat de anomaliile functiei hepatice la femeile gravide.

Helicobacter pylori este o bacterie gasita in stomac, care poate agrava greata si varsaturile in timpul sarcinii.

Hiperactivatatea sistemului olfactiv poate fi un factor care contribuie la greata si varsaturi in timpul sarcinii. Multe femei insarcinate mentioneaza ca mirosul de preparare a alimentelor, in special al carnii, declanseaza greata.

Factori de risc pentru sarcina toxica – Hyperemesis gravidarum

Este posibil sa aveti o probabilitate mai mare de a dezvolta sarcina toxica daca:

• Sunteti la prima sarcina.
• Fatul este de gen feminin.
• Sarcina este multipla.
• Sora sau mama au suferit de sarcina toxica.
• Ati suferit de disgravidie intr-o sarcina anterioara.
• Aveti istoric de rau de miscare sau migrene.
• Aveti greutate corporala mai mare.

Cum se stabileste diagnosticul de sarcina toxica / disgravidie?

Sarcina toxica este adesea diagnosticata subiectiv pe baza simptomelor de greata si varsaturi severe, care conduc la deshidratare, dezechilibru fluidic si electrolitic, deficit nutritional si de multe ori necesita spitalizare, cu debut de obicei la 4-6 saptamani de sarcina.

Conform Clasificarii Internationale a Bolilor, disgravidia este definita ca varsaturi persistente si excesive cu debut inainte de 22 saptamani de gestatie si este subclasificata ca usoara si severa.

Examinarea si consultul includ urmatoarele:

• Semne vitale, incluzand tensiunea arteriala si pulsul;
• Examenul fizic general;
• Aspect general (de exemplu, nutritie, greutate);
• Evaluarea tiroidiana;
• Evaluarea abdominala;
• Evaluarea cardiaca;
• Evaluarea neurologica;
• Analize de laborator.

Studiile initiale de laborator utilizate in evaluarea femeilor cu sarcina toxica ar trebui sa includa urmatoarele:

• Teste de urina pentru cetone;
• Nivelurile serice ale electrolitilor si cetonelor;
• Valorile enzimelor hepatice si ale bilirubinei;
• Nivelurile amilazei / lipazelor;
• Hormonul stimulator tiroidian – TSH, concentratii de tiroxina;
• Cultura de urina;
• Nivelul calciului;
• Nivelul hematocritului;
• Teste pentru hepatita.

Urmatoarele studii imagistice pot fi utilizate pentru evaluarea femeilor cu hiperemeza gravidica:

• Ecografie obisnuita: de obicei, se recomanda evaluarea sarcinilor multiple sau a bolilor trofoblastice;
• Ecografia abdominala superioara: daca este indicata clinic, pentru evaluarea pancreasului si / sau vezicii biliare;
• Tomografia computerizata abdominala.

Rezultatele testelor de laborator pot prezenta hiponatremie (nivel de sodiu scazut), hipokaliemie (reducerea concentratiei de potasiu) si uree serica scazuta. Hematocritul poate fi crescut si poate fi observata o alcaloza hipocloremica, cu exceptia cazului in care boala este severa, caz in care poate aparea acidemie. Anomaliile uzuale sunt cresterea nivelului seric al aminotransferazei (50-200 u /l) si cresterea bilirubinei. O ecografie este importanta pentru a exclude sarcina molara sau sarcina multipla.

Diagnosticul este de obicei unul de excludere. Durerile abdominale nu sunt un simptom proeminent. Alte cauze ale varsaturilor, cum ar fi infectia tractului urinar, ar trebui excluse.

Diagnosticul diferential al disgravidiei:

• Infectia tractului urinar
• Hepatita indusa de medicamente
• Cetoacidoza diabetica
• Colecistita
• Obstructie intestinala
• Pancreatita

Complicatii sarcina toxica – Hyperemesis gravidarum

Desi nu este deloc placut, daca este tratata, disgravidia este foarte putin probabil sa afecteze bebelusul. Fara un tratament eficient, exista riscul ca bebelusul sa aiba o greutate mai mica.

Sarcina toxica va poate extenua, poate cauza stres, afectarea starii generale de bine si a calitatii vietii. Poate afecta desfasurarea activitatilor zilnice obisnuite.

Sarcina toxica poate duce la:

• Probleme cu nivelul lichidelor si electrolitilor din corp
• Afectarea nutritiei
• Afectarea hepatica si ingalbenirea pielii, a ochilor si a membranelor mucoase (icter)
• Deficit de vitamina B (tiamina)
• Afectarea dezvoltarii fatului

Varsaturile persistente si malnutritia pot determina scaderea in greutate (care poate fi profunda, 10-20% din greutatea corporala), pierderea musculara si, in consecinta, slabirea. Nutritia necorespunzatoare care duce la deficit de tiamina (vitamina B1) poate provoca encefalopatia Wernicke. Hiponatremia (sodiu din plasma <120 mmol / l) determina letargie, convulsii si poate cauza stop respirator. Alte deficite de vitamine includ cianocobalamina (B12) si piridoxina (B6), provocand anemie si neuropatie periferica.

Tratament sarcina toxica

Desi este o problema care pericliteaza starea generala a gravidei, trebuie tinut cont de faptul ca este temporara. Mancati mese frecvente mici, la fiecare doua pana la trei ore. Discutati cu un dietetician despre asigurarea aportului adecvat nutritional in timpul sarcinii si a strategiilor de nutritie pentru a ameliora simptomele.

Beti lichide cu o jumatate de ora inainte de masa sau o jumatate de ora dupa masa. Consumati aproximativ opt pahare de lichide in timpul zilei pentru a evita deshidratarea. Incercati sa mancati alimente reci, mai des decat alimente calde (alimentele reci au mai putin miros). Evitati alimentele picante si alimente bogate in grasimi.

Ceaiurile din plante care contin menta sau ghimbir sau alte bauturi care contin ghimbir pot reduce greata. Daca mirosurile va deranjeaza in timpul gatirii, incercati sa imbunatatiti ventilatia in zona bucatariei.

Modificarea cantitatii si marimii meselor consumate pe parcursul zilei poate ajuta la ameliorarea simptomelor. Mancarurile trebuie sa contina mai mult carbohidrati decat grasimi si acid. Mancarurile bogate in proteine pot reduce simptomele. Gustari mai usoare, inclusiv fructe oleaginoase, produse lactate si leguminoase, sunt adesea indicate. Sunt recomandate bauturile care contin electroliti si alte suplimente. Daca anumite alimente sau preparate alimentare declanseaza greata, trebuie evitate.

In unele cazuri, boala este atat de grava incat poate fi necesara spitalizarea.

Tratamentul spitalicesc poate include  urmatoarele:

Tratamentul de prima linie include rehidratarea intravenoasa cu solutie salina normala (clorura de sodiu 0,9%, NaOH 150 mmol / l) sau solutie Hartmann (clorura de sodiu 0,6%, 131 mmol / l Na). Solutia salina dubla trebuie sa fie evitata chiar si in cazurile de hiponatremie severa, deoarece corectia rapida a epuizarii sodiului poate provoca mielinoliza centrala pontina.

Administrarea de fluide intravenoase (IV) – pentru a restabili hidratarea, electrolitii, vitaminele si substantele nutritive. Se vor folosi uneori tuburi de alimentare: nazogastric – restabileste substantele nutritive printr-un tub care trece prin nas si in stomac; sau gastrostomia endoscopica percutana – transmite trecerea substantelor nutritive printr-un tub care trece prin abdomen si ajunge in stomac; necesita o procedura chirurgicala.

Trebuie furnizate fluide intravenoase (IV) pentru a umple volumul intravascular pierdut. Rehidratarea impreuna cu inlocuirea electrolitilor este foarte importanta in tratamentul acestei probleme. Poate fi adaugata clorura de potasiu dupa cum este necesar.

Suplimentarea cu tiamina de rutina este recomandabila pentru toate femeile diagnosticate cu sarcina toxica pentru a preveni encefalopatia Wernicke. Daca este necesar un tratament intravenos, acest lucru este facut sub forma de tiamina diluata in solutie salina normala si perfuzata timp de 30-60 de minute. Tiamina ar trebui sa fie un supliment de rutina la pacientii cu varsaturi prelungite. Femeile gravide ar trebui sa consume un total de 1,5 mg / zi. Daca acest lucru nu poate fi administrat pe cale orala, 100 mg de tiamina poate fi diluata in 100 ml solutie salina normala si perfuzata timp de 30 minute pana la 1 ora.

Medicamente – metoclopramid, antihistaminice si medicamente antireflux.

Antiemeticele trebuie oferite femeilor a caror stare nu se amelioreaza dupa corectarea dezechilibrului electrolitic si a rehidratarii; acestea pot fi solicitate in mod regulat. Un regim de tratament adecvat este de 10 mg metoclopramid intravenos, urmat de doi litri de solutie salina normala intravenoasa, administrata timp de patru ore, in fiecare litru de solutie salina trebuie adaugata clorura de potasiu 20 mmol / l. Daca simptomele persista, administrarea de metoclopramid subcutanat este utila.

Sprijinul emotional, cu reasigurare si incurajare frecventa este o parte vitala a managementului. Cunoasterea faptului ca simptomele se vor imbunatati in timpul sarcinii este utila in sine. Psihoterapia, hipnoterapia si terapia comportamentala pot contribui la tratamentul hiperemezei.

Femeile care sunt afectate de aceasta boala ar trebui sa evite stresul si sa incerce sa se odihneasca mai mult. Limitati zgomotul, lumina, mirosurile si stresul. Greata si varsaturile se pot agrava atunci cand sunteti obosita. Incercati sa cresteti perioadele de odihna si sa faceti mai multe activitati placute in timpul zilei.

Unele uleiuri de aromoterapie pot fi utilizate cat timp sunt prescrise de un specialist calificat. Se poate apela, de asemenea, la tratamente regulate de acupunctura sau presopunctura, pentru a reduce greata si varsaturile.

Cand ne adresam medicului?

Adresati-va medicului dumneavoastra daca aveti oricare dintre urmatoarele:

• dureri abdominale, sangerari sau crampe;
• afectarea vederii;
• dificultati de mers pe jos sau de vorbit;
• oboseala extrema si energie foarte scazuta;
• dificultati de respiratie;
• ameteli si / sau lesin;
• cefalee moderata sau severa si / sau febra;
• slabiciune musculara sau crampe severe la nivelul picioarelor;
• xerostomie sau gura uscata;
• respiratia uscata si varsaturi severe;
• ameteli severe care va impiedica sa mancati si sa beti;
• urinare in cantitati mici si mai putin frecvent decat de obicei;
• urina de culoare galben inchis si urat mirositoare;
• varsaturi cu sange sau de culoare galben-verzui;
• pierdere in greutate cu un kilogram sau mai mult intr-o saptamana.

Starile de greata matinala sunt de obicei usoare, dar persistente. In mod obisnuit, dispar la 16 – 18 saptamani de sarcina. Greata si varsaturile grave pot incepe, de asemenea, intre saptamanile 4 – 8 de sarcina si de multe ori se reduc complet pana in saptamanile 14-16. Unele femei vor continua sa aiba greata si varsaturi pe toata durata sarcinii.

Cu o identificare corecta a simptomelor si o monitorizare atenta, complicatiile grave pentru copil sau mama sunt rare.

Referinte:

• Severe pregnancy sickness, link: https://www.babycentre.co.uk/a1018905/hyperemesis-gravidarum-severe-pregnancy-sickness
• Hyperemesis Gravidarum (Severe Nausea & Vomiting During Pregnancy), link: https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/12232-hyperemesis-gravidarum-severe-nausea–vomiting-during-pregnancy
• Hyperemesis gravidarum, link: https://emedicine.medscape.com/article/254751-overview#a5
• Hyperemesis gravidarum, link: http://americanpregnancy.org/pregnancy-complications/hyperemesis-gravidarum/