Punctia fundului de sac Douglas pentru diagnosticul de sarcina extrauterina

Punctia fundului de sac Douglas se mai numeste si culdocenteza si este folosita uneori pentru diagnosticul sarcinii extrauterine. Citeste mai multe despre acest subiect.

CUPRINS:

1. Ce este punctia fundului de sac Douglas?
2. Indicatiile procedurii
3. Cum se realizeaza culdocenteza?
4. Riscuri posibile

Ce este punctia fundului de sac Douglas?

Posterior uterului exista un spatiu cunoscut sub numele de sacul Douglas (sac rectouterin) care este separat de uter prin septul rectouterin. Sacul Douglas este locul in care sangele se poate acumula daca exista sangerari in cavitatea peritoneala. In spatele sacului Douglas se afla rectul.

Punctia fundului de sac Douglas se mai numeste culdocenteza sau punctie vaginala. Este o procedura de examinare a oricarui lichid anormal din spatiul asemanator cu o punga, ce se afla chiar in spatele vaginului. Culdocenteza a fost in trecut un pilon pentru evaluarea si diagnosticul hemoperitoneului, acumularea se sange in cavitatea peritoneala, dar a fost in mare parte inlocuita de ecografia transvaginala de inalta rezolutie. Procedura este inca utilizata pe scara larga in tarile in curs de dezvoltare care ar putea sa nu aiba acces la sonografie, unde este folosita pentru diagnosticul de sarcina ectopica rupta. Sarcina ectopica rupta este considerata o urgenta chirurgicala, iar diagnosticul prompt este esential.

Culdocenteza poate ajuta, de asemenea, la diagnosticarea altor afectiuni. De exemplu, salpingita acuta sau boala inflamatorie pelvina vor avea lichid peritoneal purulent. Endometriomul va avea lichid ciocolatiu. Hemoperitoneul poate fi prezent in patologii diferite si poate duce la rezultate fals pozitive, cum ar fi chistul ovarian hemoragic, torsiunea unui chist ovarian si foliculul ovarian rupt.

Indicatiile procedurii

Aceasta procedura este indicata in special pentru investigarea si diagnosticul de sarcina extrauterina, mai ales ruptura sarcinii ectopice, dar si hemoperitoneu. Semnele si simptomele de sarcina ectopica pot include test de sarcina pozitiv sau gonadotropina corionica beta crescuta, dureri abdominale, sangerari vaginale, semne peritoneale precum rigiditate, presiune rectala si instabilitate hemodinamica. Culdocenteza inseamna punctia si aspirarea (prelevarea) fluidului din sacul Douglas. Procedura implica introducerea unui ac prin peretele vaginal in sacul Douglas. Sangele, puroiul si alte fluide din cavitatea abdominala se colecteaza in acel sac datorita locatiei si gravitatiei.

Daca examinarea cu ultrasunete nu este disponibila imediat sau daca pacientul este prea instabil din punct de vedere hemodinamic, culdocenteza poate fi cea mai rapida si mai precisa tehnica de diagnostic disponibila intr-o situatie de urgenta. Analiza lichidului peritoneal este, de asemenea, o metoda de diferentiere a afectiunilor patologice pelvine inflamatorii de cele hemoragice.

Insa, desi culdocenteza este rareori efectuata acum din cauza disponibilitatii pe scara larga a ultrasunetelor, procedura este efectuata in anumite cazuri:

• pentru a diagnostica sarcina ectopica suspectata sau rupta, in cazul in care pacienta este instabila si ultrasunografia sau laparoscopia nu sunt disponibile;
• pentru a diagnostica hemoperitoneul (sangerare in cavitatea peritoneala) dupa un traumatism contondent la nivelul abdomenului sau interventii chirurgicale abdominale;
• pentru diagnosticul de chisturi ovariene rupte;
• pentru diagnosticarea si drenarea puroiului in boala inflamatorie pelvina;
• pentru diagnosticul si tratamentul ascitei (acumularea de lichid la nivelul cavitatii abdominale);
• daca pacienta are dureri la nivelul abdomenului inferior si pelvisului, iar alte teste sugereaza ca exista lichid in zona.

Punctia fundului de sac Douglas pentru sarcina extrauterina

Sarcina ectopica ramane o cauza importanta pentru morbiditatea si mortalitatea materna timpurie, iar culdocenteza este unul dintre instrumentele care pot fi utilizate pentru diagnosticarea rapida. Desi a fost in mare parte inlocuita de ecografie, este inca practicata in mod regulat in anumite situatii. Sarcina extrauterina sau ectopica inseamna ca sacul gestational se implanteaza in afara cavitatii uterine. Factorii de risc pot include varsta peste 35 ani a mamei, fumatul cronic, istoric de salpingita, malformatii tubare etc. Sarcina heterotopica inseamna coexistenta unei sarcini intrauterine cu o sarcina ectopica.

Sarcina extrauterina rupta este o urgenta medicala si se manifesta prin dureri severe ce apar brusc, in abdomenul inferior. Ca proceduri se diagnostic se folosesc ecografia transvaginala sau abdominala, RMN, analize hormonale – mai ales pentru HCG. Punctia fundului de sac Douglas se efectueaza pentru a depista acumularea de sange.

Contraindicatii

Contraindicatiile includ o masa cunoscuta sau uter retrovers care acopera sacul Douglas. Culdocenteza poate fi contraindicata astfel in urmatoarele conditii:

• tumori pelvine, inclusiv ovariene;
• abcese la nivelul bazinului;
• malformatii anatomice ale uterului, cum ar fi uterul retrovers;
• tulburari de sangerare;
• fete la prepubertate, deoarece vaginul la prepubertate este mai mic si ar fi dificil sa se efectueze procedura.

Cum se realizeaza culdocenteza?

Inainte de culdocenteza, pacienta este rugata sa stea in picioare o perioada de timp, astfel incat lichidul peritoneal sa se poata aduna in punga. Initial se va face un examen pelvin. Punctia fundului de sac Douglas se efectueaza sub anestezie generala sau locala, in functie de caz, cu un ac spinal. Acum este introdus prin fornixul vaginal posterior.

In prima etapa se introduce un speculum pentru a examina colul uterin. Folosind un instrument numit tenaculum, se ridica usor colul pentru a expune pliul vaginal sau fornixul posterior. Un ac spinal este introdus prin vagin in sacul Douglas si fluidul este aspirat si trimis pentru analiza. Practic, aceasta procedura arata daca exista lichide anormale in sacul din spatele vaginului.

Rezultatele

Rezultatul este considerat normal sau negativ daca nu exista lichid in sac sau exista o cantitate mica de lichid limpede. O cantitate mica de lichid limpede este normala, dar riscurile de chist ovarian, sarcina ectopica (sarcina intr-un alt loc decat uterul), infectie tubara sau alte tulburari pot fi o posibilitate.

Sangele non-coagulat indica sangerari active in urma unei sarcini ectopice rupte. Coagularea sangelui indica sangele din vena sau artera in timpul unei aspiratii. Prezenta puroiului indica o infectie, cum ar fi boala inflamatorie pelvina. Daca se gaseste sange in proba de lichid, este posibil sa fie nevoie de o interventie chirurgicala de urgenta. Retineti insa ca un rezultat negativ (lichid limpede) nu exclude sarcina ectopica si poate fi necesara repetarea procedurii mai tarziu. O culdocenteza negativa arata ca probabil nu exista hemoperitoneu si trompa uterina este intacta, dar poate exista o sarcina ectopica ce nu s-a rupt inca.

Riscuri posibile

Riscurile cele mai severe includ punctia accidentala a organelor viscerale, a rectului sau a uterului, punctia vaselor de sange, a chisturilor sau a tumorilor. Astfel, desi rare, unele posibile complicatii ale culdocentezei include:

• ruptura abcesului in bazin care determina raspandirea infectiei;
• punctia intestinului sau pelvisului;
• sangerari la locul punctiei sau din cauza afectarii vaselor de sange pelvine majore;
• punctia chisturilor ovariene maligne, provocand raspandirea cancerului in intreaga zona abdominala;
• ruptura unei sarcini tubare;
• lezarea sarcinii intrauterine din cauza acului.

Dupa procedura, pentru ameliorarea durerilor, medicul poate prescrie analgezice. Informati rapid medicul daca observati:

• sangerari vaginale excesive;
• febra;
• greata sau varsaturi;
• dureri abdominale in zona inferioare ce se agraveaza sau sunt persistente;
• scurgeri vaginale anormale.

Referinte:
(1) https://www.medicinenet.com/how_is_culdocentesis_done/article.htm
(2) https://accessemergencymedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=683&sectionid=45343785
(3) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK564360/